泉州市職工醫保普通門診政策大調整

起付線由3000元降至1000元

報銷比例也提高啦

近日，泉州市醫保局印發《泉州市醫療保障管理局關于提高城鎮職工基本醫療保險普通門診待遇水平的通知》（泉醫保〔2018〕63號），對泉州市城鎮職工基本醫療保險普通門診待遇政策進行調整，在原職工醫保普通門診政策的基礎上，進一步加大力度提高待遇水平，具體新舊政策對比如下：

城鎮職工基本醫保保障對象：參加泉州市職工醫保的在職和退休人員

醫保待遇：結算年度內（即每年1月1日至12月31日）最高支付限額為23000元

具體支付標準

★起付線為1000元（含1000元，年度累加計算），由個人賬戶支付，個人賬戶資金不足支付時由個人現金支付。

1000元以上的，按以下比例支付：

在三級醫療機構就醫的，統籌基金支付55%；

在二級醫療機構就醫的，統籌基金支付65%；

在一級及相應醫療機構就醫的，統籌基金支付75%。其中，參保職工到定點的基層公立社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院門診就診時，使用500元以下（含500元）國家基本藥物的藥品費用免起付線，直接由普通門診統籌基金按規定比例支付。

★參保職工在急救車內搶救的醫療費用由醫療機構并入門診費用結算，其中符合危重病搶救特殊病種申請條件的，醫療機構應指導參保職工申請。

★在醫保結算年度內，參保職工發生普通門診報銷的金額計入個人職工醫保統籌基金年度最高支付限額。

參保等待期、中斷期醫保待遇：

參保職工連續參保時間（含視同繳費年限）滿12個月及以上的，享受上述普通門診費用統籌待遇；連續參保時間（含視同繳費年限）不滿12個月的，其普通門診費用統籌待遇為上述待遇的50%。

對于醫療保險繳費中斷，中斷時間不超過3個月的，以本人當期醫療保險繳費工資為基數補繳后，中斷繳費期間可繼續享受上述普通門診統籌待遇。

中斷期時間超過3個月的，中斷繳費期間不能享受普通門診統籌待遇；如補繳醫療保險費，補繳后的12個月內，享受50%的普通門診統籌待遇；如不補繳醫療保險費，恢復醫保關系后的24個月內，享受50%的普通門診統籌待遇。

就醫管理

★參保職工發生的應由普通門診統籌基金支付的醫療費用，由所屬醫保經辦機構與定點醫療機構結算。

★醫保部門對定點醫療機構進行全年次均費用控制，促進醫療機構因病施治、合理治療、合理用藥，其中三級醫院次均醫療費用控制在250元以內，二級醫院控制在150元以內，一級醫院控制在100元以內。

★普通門診急性病一次處方限3日量，慢性病一般單次處方限7日量，特殊情況可開具2個月處方量（需注明原因）。

★常駐外地工作或退休異地安置的參保職工，本人應當向所屬醫保經辦機構提出異地安置申請，經醫保經辦機構登記備案后，選擇工作或安置地醫保定點醫療機構作為本人的普通門診定點單位（門診定點醫療機構應當與住院相同）。異地工作或異地安置參保人員應在指定的工作或安置地醫保定點醫院門診就醫，定點為省內聯網定點醫療機構，其醫療費用直接在指定醫院刷卡結算；定點在福建省外的醫療機構的，醫療費用一般于年底回所屬醫保經辦機構結算，最遲不得超過次年11月30日，待全國聯網系統完善后，視情況逐步開通異地門診統籌刷卡功能。

★城鎮職工醫保普通門診待遇支付實行廈漳泉同城化政策。

不予支付的普通門診醫療費用：

★基本醫療保險支付范圍外的醫療費用；

★使用醫療保險支付范圍內的藥品和診療服務項目，應當由個人按比例負擔的費用；

★參保職工在患病住院期間（含家庭病床）發生的門診醫療費用； 

★外傷導致的門診醫療費用；

★屬于工傷保險或生育保險支付范圍的醫療費用；

★屬于體檢的醫療費用；

★在非門診醫保定點醫療服務機構發生的醫療費用；

★按有關規定不予支付的其他項目。

特別注意

2018年1月1日至8月31日的參保職工普通門診費用累計計算，已達到或超過起付線（1000元）的，9月1日后發生的普通門診費用開始計入報銷；9月1日前的普通門診醫療費用不適用本通知規定，不予以補報銷，未達到起付線（1000元）的予以累計納入普通門診范圍內的費用計算。