新年伊始，已有32家保險公司陸續交出2021年度理賠服務成績單。

和往年一樣，理賠成績單主要從賠付金額、賠付件數、理賠時效、獲賠率等維度進行了數據解析。從賠付金額來看，公布賠付總額的32家保險公司，2021年共賠付超過1800億元。

其中，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）賠付金額、賠付件數、獲賠率均位居行業第一，凸顯大型險企的責任與擔當。具體來看，2021年全年，中國人壽壽險公司賠付件數超1911萬件，同比增長19%；全年理賠金額超546億元，同比增長16%，相當于平均每天為客戶支付近1.5億元賠款。獲賠率高達99.65%，不到2秒就賠付1件賠案。

濃縮的數據表象之下，2021年保險理賠呈現哪些新趨勢，國人保險保障都有哪些新變化？我們將從中國人壽壽險公司的理賠大數據入手，著重對重疾、意外醫療等方面進行解析。

趨勢一：重疾賠付額逐年遞增但件均保額仍然較低，重疾出險率呈上升且年輕化趨勢，惡性腫瘤成為賠付主因

隨著經濟社會發展和國民財富的快速積累，國人對健康保障的需求逐年提高，體現在重疾賠付件數和金額上，兩者呈現出逐年走高的趨勢。

中國人壽壽險公司理賠報告顯示，2017-2021年，公司重疾賠付件數從22萬件攀升至40萬件，賠付總額也從72億元增長至163億元，5年增長超120%。

圖1 中國人壽壽險公司2017-2021年重疾賠付件數和賠付金額

就2021年賠付情況來看，中國人壽壽險公司重疾理賠約40萬件，給付金額163億元，件均賠付4.07萬元，與目前重大疾病治療康復平均所需額度10萬-50萬元相比，存在較大缺口。

這也提醒國人在選購重疾險時，應當從“有沒有保障”的觀念，逐步向“保障夠不夠用、保額是否充足”轉變，只有配備足額的重疾保障，才能有效抵御健康風險。

具體來看，在重大疾病賠付金額分布上，10萬元及以下理賠件數占比高達93.55%；10萬-20萬元理賠件數占比4.94%；20萬以上理賠件數占比3%。

從重疾出險率來看，隨著近年來社會、環境、生活條件及方式的改變，重大疾病出險率呈上升且年輕化趨勢，中國人壽壽險公司的理賠數據也繼續對這一結論做出了佐證。

報告顯示，與2017年比，18歲以上人群重大疾病出險率呈現上升趨勢。其中，“上有老、下有小”的40歲人群重大疾病風險明顯提升，這一群體也是重疾理賠的“重災區”，他們往往還是家庭主要經濟來源，一旦罹患重疾而導致家庭收入中斷，對家庭財務的破壞力相當大。

圖2 2017年、2021年中國人壽壽險公司各年齡段人群重疾出險率

從重疾賠付因素來看，惡性腫瘤、心臟類疾病、腦血管類疾病一直是威脅健康的“三大殺手”。

中國人壽壽險公司2021年度理賠報告顯示，惡性腫瘤是重大疾病最主要的賠付原因，占重疾理賠案件75%，急性心肌梗死占重疾理賠案件8%位居第二，其他依次為腦梗死占比4%、終末期腎病占比2%。提早篩查，重點防范尤為重要。

從出險客戶的性別來看，不同性別高發重疾有一定差異。其中，在男性重疾中，急性心肌梗死位居首位，女性重疾中甲狀腺惡性腫瘤排列第一。值得注意的是，雖然青少年重大疾病的發病率較低，但一些特定疾病，例如白血病反而專挑兒童下手。這類疾病又多具有高康復率、高治療費用的特點。

表1 不同性別高發重疾差異

趨勢二：人生不同階段患病風險迥異，百萬醫療險以低保費撬動高保障

近年來,以百萬醫療險等為代表的短期健康險發展如火如荼。與此同時，賠付支出也水漲船高。理賠報告顯示，中國人壽壽險公司近5年醫療賠付總額呈上升趨勢，5年增長超38%。

表2 中國人壽壽險公司2017-2021年醫療賠付件數及賠付金額

就2021年理賠數據來看，中國人壽壽險公司醫療賠付件數1792萬件，醫療給付221億元。其中，意外醫療賠付460萬件，給付70億元；疾病醫療賠付1332萬件，給付151億元，意外出險與因疾病出險比例為35:100。

在醫療賠付中，百萬醫療險憑借高保額、低保費、責任覆蓋廣的優勢撬動高保障。報告顯示，中國人壽壽險公司百萬醫療險產品保費是普通醫療險產品保費的2.5倍，而件均賠付金額為普通醫療險產品的10倍。

表3 百萬醫療產品與個人普通醫療產品人均保費及理賠金額對比

從人生不同階段來看，住院原因也存在差異。未成年人主要以呼吸道感染、骨折等為主，而隨著年齡的增長，惡性腫瘤、心腦血管、高血壓等慢性病的風險逐漸增加，提早做好預防具有重要意義。

表4 各年齡段住院原因Top5

趨勢三：智能化作業占比超70%，“重疾一日賠”服務17萬人次，快速響應重大突發事件87起

隨著保險業線上化、數字化程度的不斷加深，大數據、AI智能等在理賠方面的應用進一步擴展。

憑借強大的智能理算引擎，中國人壽壽險公司得以高效提升理賠作業效能。報告顯示，2021年，中國人壽壽險公司智能化處理理賠案件超1390萬件，同比增長23%，智能化作業占比達70%，小額理賠時效0.13天。

自2019年3月推出“重疾一日賠”服務以來，中國人壽壽險公司持續推進為申請重大疾病理賠的客戶提供一日賠付的極致服務體驗。

據悉，只要客戶符合首次罹患合同約定的惡性腫瘤，且出險在合同生效2年后的個人長險保單兩項標準，就可尊享“重疾一日賠”服務。報告顯示，2021年，中國人壽壽險公司“重疾一日賠”全年服務客戶近17萬人次，全年賠付金額超74億元。

想客戶之所想，急客戶之所急。中國人壽壽險公司持續推進商保直付，為客戶提供入院即報案，出院即結算的直付理賠服務，大大提升了客戶服務體驗。據了解，2021年，該公司理賠直付服務超600萬人次，覆蓋地市200余個，賠付金額42億元，同比增長17%。部分地區的“一站式”賠付讓客戶真正體驗到了“少跑腿、多受益”的秒賠便捷服務。

為及時響應特殊客戶上門服務需求，中國人壽壽險公司延伸金融服務溫度,組建特殊客戶上門賠服務團隊，為超11萬名有困難的客戶提供上門理賠服務。

重大突發事件面前,中國人壽壽險公司快速響應并及時跟進保險服務。2021年，該公司快速響應了江蘇南通4.30極端天氣災害、甘肅蘭新鐵路事故、湖北十堰燃氣爆炸事故、甘肅黃河石林山地馬拉松事故、云南大理州漾濞縣及青海果洛州瑪多縣地震、河南特大暴雨災害事故等87起重大突發事件。

回顧2021，中國人壽壽險公司以“誠實守信、客戶至上”的服務理念，持續打造快捷、溫暖的理賠服務品牌。2022年，該公司將用多元的服務工具、暖心的服務項目、細致的服務態度，充分發揮保險保障功能，為人民群眾的美好生活保駕護航。