莆田市創新家庭醫生簽約服務機制，通過團隊簽約、每月隨訪、分級診療、雙向轉診，優化服務內涵，改善服務流程——

打通健康扶貧“最后一公里”

海峽網7月31日訊 （福建日報記者 陳盛鐘 陳榮富 通訊員 許怡麟）“父親有糖尿病，幸好有家庭醫生定期上門檢查、送藥，我在外面打工放心多了！”7月26日，莆田北高鎮福嶺村貧困戶陳春國的兒子陳國勇說。

健康扶貧是脫貧攻堅戰中的一場重要戰役，作為居民健康的“守門人”，家庭醫生簽約服務正發揮著越來越重要的作用。記者從莆田市近日召開的健康扶貧建檔立卡貧困人口家庭醫生簽約經驗交流會上獲悉，目前，莆田市建檔立卡貧困人口家庭醫生簽約27466人，簽約率100%。值得一提的是，莆田市還在創新家庭醫生簽約服務機制、優化服務內涵、改善服務流程等關鍵環節出實招，打造了一批富有特色、群眾認可的家庭醫生簽約服務典型地區、先進機構。

背后都有一個家簽團隊

日前，荔城區北高衛生院院長許永猛又一次來到岱峰村貧困戶肖愛英家，為她量血壓、測血糖。今年67歲的肖愛英是岱峰村的保潔員，兒子患有精神疾病，家里還有個9歲大的孫女，一家三口相依為命，而她自己也患有糖尿病和胃腸炎，一直吃藥。包括肖愛英在內，岱峰村9名貧困人口都是包村簽約家庭醫生許永猛的重點服務對象，每月他至少會上門回訪一次。

北高鎮共有24個建制村，常住人口10萬多人，其中建檔立卡貧困人口743人。貧困人口中，老年人有104人，各類殘疾人148人，還有150多人患有高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙等疾病。

“我們以全科醫生為隊長，組建24個‘雙醫兩員’家庭醫生簽約服務團隊，每村一個。”許永猛告訴記者，衛生院領導班子全員參與家庭醫生簽約服務團隊，并直接負責建檔立卡貧困人口簽約服務工作。家簽服務團隊分工明確，由共建的醫聯體三甲醫院醫生承擔醫療技術指導；衛生院全科醫生承擔健康指導、咨詢、評估等工作；健康管理員為醫院的護理、公衛等人員，承擔具體數據采集、協助健康教育等任務；健康隨訪員即為鄉村醫生，負責和簽約對象對接、健康隨訪數據采集等。團隊既分工又協作，共同完成簽約服務工作。

北高衛生院還對患高血壓、2型糖尿病等慢性病建檔立卡貧困人員進行專冊管理，針對簽約對象的不同情況，制定個性化的健康教育方案和治療方案，定期體檢，并免費送醫送藥上門。北高衛生院全科醫生林金洪包片的前亭村共有54名貧困人員，他告訴記者，每個家簽團隊都建有貧困戶服務微信群，邀請各科醫生加入，提供各類健康咨詢服務。

據悉，從2017年起，莆田市全面啟動部署家庭醫生簽約服務工作。目前，全市已組建540支家庭醫生服務團隊，實現對建檔立卡貧困戶、低保戶、精神病患者等特殊人群簽約服務的全覆蓋。

開放綠色通道直接轉診

在仙游縣度尾衛生院門診大樓一層入口處，記者看到，這里設立了顯眼的公共衛生綜合服務區，并專門開辟健康扶貧家庭醫生簽約服務窗口，貧困人員到衛生院看病就醫，不排隊，不掛號，提供就醫綠色通道。

度尾衛生院公共衛生科負責人李曉輝介紹說，為提升家庭醫生團隊對常見病、多發病的全科診療及健康管理技能，他們采取上級參訓、本級集訓、村級專訓方式，由上級專家、院級骨干、全科醫生授課，涵蓋服務規范、實踐技能、專科專病、政策法規等，增強居民對家庭簽約醫生服務的信任度。

此外，每月15日和30日，仙游縣總醫院都會選派資深醫師到度尾衛生院綜合服務區，參與家庭醫生團隊工作，包括個性化用藥的制定、雙向轉診服務、健康咨詢等，推動醫療資源有效下沉。

65歲的陳慶林家住度尾鎮下洲社區，身患多種疾病的他已失去勞動能力，且家庭遭受變故，是當地建檔立卡貧困戶。2017年10月，陳慶林與度尾衛生院的包村家庭醫生服務團隊簽約。此后，村里的衛生所便成了陳慶林最常去的地方，同時他也會隔三岔五來到度尾衛生院，接受簽約家庭醫生林曉敏的醫療指導。

今年6月中旬，陳慶林由于肺氣腫導致呼吸困難，情急之下，他趕緊聯系林醫生。接到電話，林曉敏立即著手聯系上級醫院進行轉診。很快，陳慶林通過綠色通道住進莆田學院附屬醫院感染科。一周之后，陳慶林病情好轉出院。“多虧有了好政策和這些好醫生，現在貧困戶看病就醫變得簡單了。”陳慶林說。

記者了解到，莆田不少基層衛生院已建立由鎮村扶貧干部、家庭監護人、醫療機構負責人等在內的多方聯系機制，對建檔立卡貧困人口家庭醫生簽約服務遵循“服務對象精準識別、服務片區精確定位、服務質量精細考核”原則，確保基本服務頻次。同時，對需轉院治療的患者，聯系莆田市第一醫院、莆田學院附屬醫院等上級醫院，給予開放綠色通道，預留門診號和住院床位，建立起“基層首診、雙向轉診、上下聯動”的就醫制度。

考核激勵提升履約質量

實行家庭醫生簽約服務后，對于全科醫生等家簽團隊成員來說，工作量明顯增加，如何提升他們的積極性呢？據了解，莆田市建立簽約服務考核激勵機制，明確家庭醫生簽約團隊通過提供優質簽約服務可獲得合理報酬。此外，在職稱評聘、在職培訓、評獎推優等方面予以傾斜。

以度尾衛生院為例，其家庭醫生簽約服務資金按“團隊自主，按勞分配；效率優先，兼顧公平”原則進行分配。去年，該院共發放3輪家庭醫生簽約服務經費，金額達166萬多元。其中，家庭醫生人均領取34205元，衛生所平均獲得22731元，護理人員人均13682元。

為使健康扶貧“精準到人”，提升履約率，莆田市還試行家庭醫生簽約服務季度雙隨機交叉檢查，重點抽取貧困人口患大病、慢病、重病及長期臥床人群，調查核實是否簽約、是否履約、知曉度和滿意度等情況。被認定確實存在假簽約、假服務、假履約行為的，將影響家庭醫生簽約服務費的年終發放。

“家庭醫生服務要簽約數量，更要履約質量。一個都不能放棄，精準服務到每一個貧困家庭。”莆田市衛健委主任蔡國萍表示，今后，莆田市衛健部門將進一步做實做好建檔立卡貧困人口家庭醫生簽約服務工作，規范簽約服務工作流程，提高履約率，杜絕“重簽約、輕履約”“重形式、輕服務”“重進度、輕質量”等現象發生。