八閩保上半年理賠報告

理賠報案數

八閩保2021年上半年（1月-6月）理賠報案總數：1335件

其中線上自助理賠案件：

1277件

線上自助理賠占比95.65%

出險性別比例

在八閩保上半年的賠付報案中，男女比例基本相當，男性略多，占比51.87%，女性占比48.13%。

五大賠付病種

八閩保2021年上半年（1月-6月）五大賠付病種分別是：惡性腫瘤、骨科疾病、心臟疾病、血管疾病、腦部疾病。

五大癌癥病種

在上半年理賠案例的癌癥病種中，賠付最多的五大癌癥分別是：腸癌、肺癌、食管癌、胃癌、肝癌。

八閩保理賠案例一 

?A先生，70多歲，福建基本醫保參保人

?參保時間：2020年11月30日參保69元八閩保；

?生效時間：2021年1月1日零時；

?出險：2021年3月因**外傷于當地三甲醫院搶救，持續住院治療2個月

?A先生的治療費用：本次A先生住院治療總金額326574.22元；醫保統籌基金支付100000元，商保支付104928.15，合計204928.15元，政策規定部分自費費用14046.87元，政策規定完全自費33629.99元。

八閩保賠付

?A先生購買的69元八閩保，涵蓋醫保目錄內的合理費用，因此保障范圍內的自費費用：

326574.22元-204928.15元（醫保及商保等第三方賠付）-14046.87元（保障范圍外部分自費費用）-33629.99元（完全自費費用）=73969.21元

?八閩保賠付：（73969.21元-年免賠額20000元）X 賠付比例80%=43175.37元

使用八閩保前個人自費總額：121646.07元

八閩保賠付后個人自費總額：78470.702元

八閩保理賠案例二 

?B先生，50多歲，福建基本醫保參保人

?參保時間：2020年12月19日參保69元八閩保；

?生效時間：2021年1月1日零時；

?出險：2021年3月B先生因身體不適前往廈門某三甲醫院**科就診，確診為**癌并手術切除。同年6月B先生再次住院進行惡性腫瘤放射治療。

?B先生的治療費用：B先生先后進行了兩次住院治療，因此治療費用是累積計算。

1）3月份住院，總金額12000元，醫保統籌共支付了4200元；

2）6月份住院，總金額52000元，醫保統籌共支付了18200元；大病醫保支付17160元；

八閩保賠付

?B先生兩次住院均是單病種結算，無非醫保費用，因此69元的保障范圍內的合理費用為：12000元（第一次住院費用）+52000元（第二次住院費用）-4200元（第一次醫保報銷）-18200元（第二次醫保報銷）-17160元（大病醫保報銷）=24440元

?八閩保賠付金額：（24440元-年免賠額20000元）X 賠付比例80%=3552元

?B先生如果在保期內再次住院，則無免賠額。

八閩保未賠付前自費總額：24440元

八閩保賠付后自費總額：20888元

八閩保理賠小貼士

問題一：許多客戶在購買八閩保時都會有一個疑問，已經有了同類商業保險，還有沒有必要購買八閩保？

八閩保小助理：從案例一中A先生的理賠過程，我們會發現，八閩保和商業保險并不沖突，在醫保和商業保險賠付之后，八閩保依然可以對剩余的部分進行賠付（保障范圍內，且超過20000免賠額）。

問題二：20000免賠額是每次計算還是累積計算？

八閩保小助理：很多客戶會認為20000元免賠額比較高，實際從案例二我們可以知道，20000免賠額是每個年度保單保期內累積計算的，只要達到了免賠額，下一次住院將不再計算免賠額。（今年169產品中乙類自負部分和醫保外費用和醫保目錄內合理費用并不共享免賠額，需要注意）