黃斑區(qū)作為眼睛視力最敏銳的部位，常被眼科界視為手術禁區(qū)。3月7日，福州愛爾眼科醫(yī)院成功開展首例白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切除、41G超精微針黃斑下注射tPA及人工晶體一期植入術治療黃斑下出血。術后1個月復查，黃斑下出血完全吸收，患者視力明顯提高，標志著福州愛爾眼底病科專業(yè)水平再上新臺階！

看到鏡子上大片黑漬？實則眼睛出問題

今年3月初，連江74歲的孫阿婆洗臉時，看到鏡子上面有一大片黑漬，以為是鏡子臟了，就拿紙巾擦，結(jié)果根本擦不掉，當即用手交替遮住雙眼，才發(fā)現(xiàn)是左眼視野中央被黑影遮住了，孫阿婆知道眼睛出大問題了。

“當時嚇壞了，一整個晚上惴惴不安。” 第二天孫阿婆在兒子的陪同下到當?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生開了藥，建議她回家休息觀察看看，但她擔心萬一耽誤了病情，隨后幾天又接連去了福州幾家大醫(yī)院，被告知是眼底黃斑下大片出血，要靠自己慢慢吸收。除了可以吃些藥促進吸收，也就沒有什么好辦法治療，于是孫阿婆帶著一包又一包藥回到家，心情十分沮喪。

幸虧兒子四處打聽了解到福州愛爾眼科醫(yī)院對疑難眼底病的治療有很多成功的案例，母子二人抱著最后一絲希望，前往就診。

動脈瘤破裂黃斑下出血，“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”方案來應對

詳細詢問病史，福州愛爾眼科醫(yī)院眼底病科副主任鄭宏華博士了解到：孫阿婆左眼眼前固定黑影遮擋5天，有10多年高血壓、6年左右糖尿病史，且血壓、血糖控制不穩(wěn)定。

專科檢查：左眼視力裸眼:0.1- 矯正無提高，眼壓16.3mmHg，黃斑中心凹見一大小約10PD暗紅色出血灶，眼底照相、OCT、FFA和ICGA的檢查如下：

入院當天眼底照相檢查

入院當天OCT檢查

入院當天造影檢查（左為FFA,右為ICGA）

“結(jié)合問診，分析影像結(jié)果，我判斷是左眼視網(wǎng)膜大動脈瘤，長在睫狀視網(wǎng)膜動脈上，瘤體破裂，導致黃斑下出血。”鄭宏華博士表示，以往由于技術條件限制，黃斑下出血往往采用保守方法，讓積血自行吸收，但是血液中的含鐵血黃素等會對視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞造成毒性作用，往往是積血吸收了，黃斑也萎縮了。因此，必須盡快進行手術清除黃斑下積血，否則肯定會對視功能造成嚴重的不可逆性損害。“很慶幸，這位患者因為比較重視自己病情，來得還算及時。”

面對緊急又復雜的病情，鄭宏華博士當即邀請高朋芬院長、眼底病科黃艷冰博士會診，對孫阿婆的病情嚴謹診斷，最終確定為左眼黃斑下出血（視網(wǎng)膜大動脈瘤）。

同時，他們發(fā)現(xiàn)：孫阿婆左眼白內(nèi)障可以手術，黃斑中心凹旁偏顳上方隆起約1435um（約1.5mm），黃斑區(qū)出血面積約10PD，出血時間在1周左右，符合視網(wǎng)膜下tPA注射術手術指征。經(jīng)過反復討論研究，制定出“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”手術治療方案，決定采用白內(nèi)障超聲乳化抽吸術聯(lián)合玻璃體切除、玻璃體腔內(nèi)注氣術（氣液交換）及視網(wǎng)膜下注射tPA新術式為孫阿婆左眼進行手術。

高難度新技術，成功挑戰(zhàn)眼科手術禁區(qū)

據(jù)了解，視網(wǎng)膜下tPA注射術難度極高，稍有絲毫偏差，會直接刺穿視網(wǎng)膜到脈絡膜層，導致更多出血，甚至損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞。福州愛爾眼科醫(yī)院高朋芬院長介紹：“在薄如蟬翼的視網(wǎng)膜上進針，將藥物精準注射進視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮細胞層之間，這個過程中確定進針的位置及深度至關重要，十分考驗術者的技術。以往這種視網(wǎng)膜注射可能導致視網(wǎng)膜裂孔甚至視網(wǎng)膜脫離，現(xiàn)在我們使用41G超精微針頭，可以將這種風險降到最低。”

高朋芬院長提到的用41G超精微針頭來注射重組組織纖維蛋白溶酶原激活物tPA，此針頭直徑僅有90μm，細如發(fā)絲，對視網(wǎng)膜的損傷極小，傷口幾乎不可見，不需要激光封閉，非常適合黃斑注射，大大降低手術并發(fā)癥的可能。

由于福州愛爾眼底團隊是首次實施該術式，高朋芬院長、鄭宏華博士、黃艷冰博士等眼底病團隊聯(lián)合手術室團隊一起在術前廣泛查閱國內(nèi)外文獻，做好規(guī)劃，精確計算注藥量和濃度，反復檢查所有手術器械，模擬所有手術步驟和細節(jié)，確保萬無一失。術中團隊默契配合，把控每一步操作，高朋芬院長順利完成了白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切除、視網(wǎng)膜下注射tPA及人工晶體一期植入術、玻璃體腔內(nèi)注氣術（氣液交換）。“顯示屏上，當看到藥物按照預期注射到黃斑下，局部輕微隆起，所有人都松了一口氣。”高朋芬院長略顯激動地說道。

41G超微針頭視網(wǎng)膜下注射tPA

術后第一天，孫阿婆欣喜地發(fā)現(xiàn)左眼前黑影變小變淡，“真是神醫(yī)妙手呀！”孫阿婆不禁贊嘆著！當天黃斑OCT提示積血明顯吸收，高度隆起的黃斑也基本回歸正常厚度，鄭宏華博士抓住機會給孫阿婆做了視網(wǎng)膜大動脈瘤激光光凝術，防止發(fā)生再次出血。

術后一個月復查，黃斑下積血完全吸收，孫阿婆的視力已提升至0.3，得到這樣的治療結(jié)果，她十分高興，對高朋芬院長帶領的眼底病團隊感激不已。“因為那么多醫(yī)生看過束手無策，來福州愛爾眼科我本來也沒有抱太大希望，沒想到能治療這么好，不得不說醫(yī)生們的醫(yī)術了不起！”

同時孫阿婆也給福州愛爾眼科醫(yī)院的服務打了五星好評，“第一次來福州愛爾，看診完已中午12點多，我由于血糖低，頭暈直冒冷汗，護士發(fā)現(xiàn)后，拿來點心和面包給我吃。”醫(yī)院的服務給她留下了很好的第一印象，住院期間細致入微的護理也讓她在精神上得到極大的安慰。

福州愛爾眼科醫(yī)院高朋芬院長、黃艷冰博士為孫阿婆復查

福州愛爾眼科醫(yī)院鄭宏華博士囑咐孫阿婆手術恢復期時注意事項

打破傳統(tǒng)治療局限，精通微創(chuàng)玻切技術駕馭新術式

高朋芬院長介紹，視網(wǎng)膜大動脈瘤若是遠離中心凹上，早期患者因無任何感覺而很少發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)及/或神經(jīng)上皮層下滲出、出血、視力下降之后才會就醫(yī)，因此初診時大多見有滲出、出血，且累及黃斑區(qū)。

以往，對這種黃斑下出血的治療方法非常有限，多數(shù)眼科醫(yī)生會建議藥物保守治療，而血液長時間聚于黃斑區(qū)域，既存在毒性、機械損傷，又影響光感受器細胞代謝，等積血吸收了，黃斑也不可避免萎縮了，患者最終視力一般都很差。

微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合41G超精微針tPA視網(wǎng)膜下注射術是目前治療黃斑下出血的有效方法，需要術者有熟練的微創(chuàng)玻璃體切除技術，通過將藥物直接注射到出血區(qū)，促進出血吸收，讓黃斑中心凹的功能盡快恢復，以達到精準治療、恢復視力的目的。高朋芬院長強調(diào)，治療的時間窗很重要，一般認為，tPA視網(wǎng)膜下注射的最佳手術時機是出血后7-10天，太晚的話手術效果就差了。“我在臨床上遇到許多晚期黃斑下積血的患者，由于沒有積極的辦法治療，而感到非常遺憾和痛心，所以特別呼吁患者出現(xiàn)癥狀盡快就診。”

據(jù)悉，41G精微針視網(wǎng)膜下注射是福州愛爾眼科醫(yī)院在開展25G+、27G微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術的基礎上，實行的更加精細、微創(chuàng)的手術治療。此項技術的成功開展，代表著福州愛爾眼科技術水平，緊跟國內(nèi)外眼科學的最新進展，能夠為百姓提供更加優(yōu)質(zhì)的眼健康服務。

（陳雪彬）